20 de noviembre de 2012

Journal Club 3 - Análisis

La intención del Journal Club es promover la lectura científica para mejorar la práctica clínica y el conocimiento científico…pero también lo es promover la mentalidad científica, haciendo reflexionar a los lectores sobre qué y cómo se podrían mejorar los estudios analizados en el blog.
En esta entrada se analizará, siempre de manera constructiva, aspectos del estudio publicado y se propondrán modificaciones que podrían mejorar aun más la calidad del estudio. Sin embargo, se dejarán aspectos sin comentar para dejar la puerta abierta a vuestros comentarios…

Effect of slow expiration with glottis opened in lateral posture (ELTGOL) on mucus clearance in stable patients with chronic bronchitis
Respir Care. 2012 Mar; 57(3):420-6. Epub 2011 Oct 12.
Accede al artículo aquí

1. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

La técnica ELTGOL aplicada en pacientes estables con bronquitis crónica es capaz de mejorar el aclaramiento mucociliar, sobre todo a nivel periférico.

2. OBJETIVOS
  • Evaluar el efecto de la técnica ELTGOL en el aclaramiento mucociliar en una muestra de pacientes con bronquitis crónica en periodo de estabilidad.
  • Comparar el efecto que ejerce esta técnica en ambos pulmones en términos de aclaramiento mucociliar.

3. METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Ensayo clínico aleatorizado y cruzado.

Los sujetos reclutados debían realizar dos sesiones (sesión control y sesión intervención) con un intervalo de al menos 7 días entre cada una de ellas (wash-out time).
Un único fisioterapeuta era el encargado de la intervención. Y otro investigador “cegado” era el responsable de ejecutar el análisis de los datos.
    
Población
Sujetos adultos diagnosticados de bronquitis crónica

Criterios de inclusión:
  • Edad entre 45-75 años
  • Estabilidad clínica durante al menos 3 semanas previas al inicio del estudio
  • Presencia de limitación al flujo certificada a través de una espirometría simple (escala GOLD)
  • Ausencia de bronquiectasias asociadas.
  • Expectoración crónica durante al menos 3 meses consecutivos en los últimos 2 años.

Criterios de exclusión:
  • Exacerbación durante el periodo del estudio
  • Saturación por debajo del 85%
  • Frecuencia respiratoria por encima de 35 respiraciones/minuto.
  • Cualquier tipo de dificultad que impidiera realizar la intervención.

Se estimó que se necesitaban reclutar entre 9 y 12 sujetos para el estudio, según el cálculo muestral realizado a partir de los primeros 10 sujetos incluidos en éste mismo estudio.

Métodos
Ambas sesiones comenzaban con la inhalación del radioaerosol (99mTc-DTPA) en posición sentada. Los sujetos debían respirar normalmente y cada 3 minutos se les solicitaba una inspiración profunda y lenta con un periodo de apnea post-inspiratoria de 3 segundos.
  • Sesión control: los pacientes permanecían en decúbito lateral derecho durante 120 min. Se les permitía toser libremente, pero no provocar la tos.
  • Sesión intervención: los pacientes se disponían en decúbito lateral derecho mientras que un único fisioterapeuta era el encargado de ejecutar la técnica ELTGOL durante 20 minutos. La técnica se protocolizó mediante series de 10 repeticiones. En cada repetición el paciente debía realizar una espiración lenta desde capacidad funcional residual (CFR) hasta el volumen residual (VR) asegurándose que la glotis permanecía abierta gracias a la utilización de una pieza bucal. El sujeto podía toser libremente. Posteriormente el paciente permanecía en la misma posición hasta completar los 120 min.
Ambas sesiones se aplicaron a la misma hora del día.

Mediciones
Para analizar la distribución inicial del radioaerosol, así como su posterior desplazamiento durante el tiempo que duraban las sesiones (120 min) se utilizó una cámara gamma (Millennium, General Electric, Madison, Wisconsin). La posición que adoptaba el paciente durante la medición era decúbito supino.

La primera imagen se obtenía tras haber finalizado la inhalación (To – 0 min), las cuatro siguientes se realizaban con una periocidad de 20 min ( T1 – 20 min, T2 – 40 min, T3 – 60 min,   T4 – 80 min), y la última a los 40 min de la anterior ( T5 – 120 min). El procedimiento de medición era semejante en ambas sesiones, por lo que durante la sesión de intervención la segunda medición coincidía con el final de la realización de la técnica ELTGOL.

Por una parte los investigadores decidieron diferenciar tres zonas pulmonares (central, intermedia y periférica) en cada una las imágenes obtenidas, tal y como se demuestra en la fotografía. Las zonas con mayor densidad (coloración clara) muestran las secciones con mayor deposición del material radioisótopo.
Para evaluar el aclaramiento mucociliar se comparaban las diferentes imágenes (T2 hasta T5) con la inicial (T1) y se determinaba el % de material radioisótopo retenido con respecto al basal. 

Delimitación de las zonas de interés: periférica (P), intermedia (I) y central (C) en el pulmón izquierdo y total (T) en el pulmón derecho.


Análisis estadístico
Los datos fueron representados en media y desviación estándar. La evaluación de la distribución de las variables se realizó a través del test K-S.

A su vez, para poder responder la hipótesis del estudio se decidió comparar el porcentaje de retención del radioaerosol para cada una de las imágenes obtenidas, así como en cada una de sus regiones evaluadas, y para ello se utilizó la prueba t para muestras relacionadas. Se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando p < 0.05 en todos los tests. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 13.0

4. RESULTADOS
  • Finalmente fueron 12 (8 hombres) los sujetos que cumplimentaron el estudio. Su edad media fue 61.76 ± 8.13, presentaban un índice de masa corporal (IMC) 30.11 ±  9.26 kg/m2, una frecuencia respiratoria (FR) de 20 ± 2 resp/min, una frecuencia cardiaca (FC) de 91±3 lat/min y saturación de oxígeno (SaO2) de 95±2%. Sus valores espirométricos medios eran: volumen espiratorio forzado en el primer segundo ( FEV1) 60.41±12.51 %, capacidad vital forzada (FVC) 87.41± 9.69 %, FEV1/FVC 60.39± 14.31 % . A su vez, 4 sujetos eran fumadores, 7 exfumadores y 1 no había fumado nunca.
  • El porcentaje de retención del radioaerosol al principio de las dos sesiones fue semejante en ambos pulmones (p > 0.05)
  • Pulmón infralateral (derecho)
    • Zona periférica: las imágenes correspondientes a T2, T3, T4, T5 mostraban un menor porcentaje de retención del radioaerosol durante la sesión de ELTGOL con respecto a la sesión control (p< 0.05), que los autores lo identifican con un mayor aclaramiento mucociliar.
    • Zona intermedia: una reducción significativa del porcentaje de radioaerosol se encontró en las imágenes correspondientes a T1 y T2 (p< 0.05) en la sesión de ELTGOL vs sesión control.
    • Zona central: un mayor aclaramiento mucociliar (menor cantidad del porcentaje de retención del radioaerosol) en las imágenes correspondientes a T1, T2, T3, T4 se encontró durante la sesión de ELTGOL cuando se comparó con la sesión control (p< 0.05).
    • Pulmón derecho total: la técnica ELTGOL consiguió una reducción significativa de la retención del radioaerosol en todas las imágenes registradas en el pulmón infralateral con respecto a la sesión no-intervencional (p< 0.05)
  • Pulmón supralateral (izquierdo)
    • Zona periférica: no se detectó ningún cambio significativo en el aclaramiento mucociliar en ninguna imagen al comparar la técnica ELTGOL con la sesión control (p>0.05) en esta zona pulmonar.
    • Zona intermedia: se identificó un cambio significativo en la concentración del radioaerosol a este nivel, ya que era inferior con la técnica ELTGOL en las imágenes T1 y T2 (p<0.05).
    • Zona central: se obtuvo en la imagen T1, T2, T3 una reducción significativa (p<0.05) de la concentración de radioaerosol con la técnica ELTGOL vs sesión control.
    • Pulmón izquierdo total: sólo se obtuvo una diferencia significativa en la imagen T1 y T2 (p<0.05), donde el aclaramiento mucociliar con la técnica ELTGOL fue superior a la sesión control.
5. CONCLUSIONES
La técnica ELTGOL podría ser útil para mejorar el aclaramiento de secreciones en las zonas periféricas del pulmón infralateral en pacientes con bronquitis crónica estable, muchos de los cuales tenían EPOC leve o moderado.

6. LIMITACIONES /CRÍTICAS DEL ESTUDIO

Población
El resultado del cálculo muestral lo expresan en forma de intervalo, hasta la fecha nunca lo había visto. A su vez, no es posible (ó mejor dicho, no es metodológicamente correcto), calcular el tamaño muestral a partir de los mismos sujetos que están participando en el estudio. Es decir, se debería haber realizado un estudio piloto que permitiera realizar el cálculo y posteriormente realizar el estudio sin incluir a esos mismos sujetos. La realización incorrecta del cálculo del tamaño muestral puede ser responsable de la presencia de un error aleatorio tipo I (falso positivo) y II (falso negativo) que disminuirá la precisión del estudio.
La inclusión de sujetos fumadores activos es un sesgo de selección importante debido a la influencia que los componentes tóxicos del tabaco ejercen a nivel del sistema mucociliar, restando validez interna al estudio.
A su vez, se debería definir más claramente los criterios de inclusión y exclusión para evitar un sesgo de información. Por ejemplo, se menciona que un criterio de exclusión es la presencia de bronquiectasias, pero no especifican que a todos los sujetos se les haya realizado un TAC para descartarlas.

Aclaramiento mucociliar
La utilización de radioisótopos para evaluar el aclaramiento mucociliar es uno de los métodos más utilizados y quizá más objetivos. Sin embargo, no se debe olvidar que también presenta ciertas limitaciones que los autores no mencionan. No es posible comprobar que las partículas radioisótopas inhaladas se depositan en el moco del paciente, por lo que su desplazamiento no tiene porqué corresponder específicamente a un mayor aclaramiento mucociliar.
Se podría haber recolectado el esputo obtenido durante las sesiones para correlacionarlo con los datos aportados por las imágenes de la cámara gamma.


5 comentarios:

  1. Hola Bea,

    Muchísimas gracias por el análisis de este interesante artículo sobre la técnica de ELTGOL...esperaré unos días a ver si la gente se anima a comentar tu análisis o realizar el suyo propio (objetivo principal del Journal CLub) y sino colgaré algunos comentarios míos,ok?

    Saludos y animaros a participar en el Journal Club!

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  2. Hola Bea,

    Gracias por participar en el Journal Club con este artículo tan interesante. La verdad es que el hecho de utilizar el tecnecio-99m como marcador del aclaramiento mucociliar me parece muy interesante aunque poco fiable ya que, como bien comentas en el análisis y a pesar de haber sido utilizado previamente en otros estudios, esta técnica no sirve como marcador directo del movimiento de secreciones…nos indica si el pulmón ha eliminado más o menos radioisótopo (lo cual puede ser debido a una mejor ventilación) pero no que la secreciones se han movido más o menos. Sin embargo, mi atención se ha centrado en las gráficas de aclaramiento del tecnecio-99 y creo que tu, que tienes experiencia en el estudio de la ELTGOL, quizás puedas contestarme: parece ser que, en general, las imágenes tomadas en T1 y T2 son las que presentan mayor diferencia entre el grupo intervención y el grupo control…¿podemos interpretar que el mayor efecto de la ELTGOL se produce inmediatamente una vez terminado el tratamiento?

    Un abrazo!

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  3. Hola Bea,

    muy buen analisis de este articulo.

    a mi me surgen algunas dudas...primero de todo decir que estoy de acuerdo con dani martí en que provablemente el movimiento del tecnecio-99m no se puede atribuir directamente al movimiento de las secreciones.

    por otra parte tambien dicen que en el analisis estadistico se ha buscado la diferencia de concentración del tecnecio-99 y quizas por eso la "n" requerida es tan pequeña...

    siguo en desacuerdo en hacer estudios de una sola intervención y con tan pocos pacientes ya que la variabilidad de las caracteristicas se minimiza con una muestra tan pequeña.

    aunque la técnica ELTGOL me parece una técnica muy útil para el drenaje de secreciones me parece que ahun tenemos un problema en encontrar las variables más idoneas para monitorizar el drenaje de secreciones...

    en todo caso muy buen trabajo Bea!!

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  4. Hola a todos,

    Buena revisió y buenos comentarios. Dos cosas a añadir:
    1) si bien es cierto que con el tecenio-99 no podemos hacer una estimación directa del transporte mucociliar, su eliminación va vinculada a un incremento de la ventilación. En este caso, asumir que el aumento de ventilación supone un aumento de la interacción gas-líquido, por lo tanto de transportabilidad de secrecuibes no es descabellado. En este sentido, hay una clara diferencia entre el pulmón supra e infraltateral, señal inequívoca de las diferencias entre ventilación de uno y otro pulmón.
    2)respecto a los tiempos. La inmediatez del cambio responde al patrón ventilatorio comentado anteriormente. Faltaria saber cual es la respuesta a las 24h. En este sentido doy la razón a Gerard cuando comenta que estos estudios siempre pecan de muestras pequeñas y tiempos cortos. Posiblemente Bea puede añadir algun comentario a partir de sus estudios con bronquiectasias analizadas 24h post fisio.

    Sigamos aprendiendo, Jordi

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  5. Buenas chicos,
    En primer lugar...mil y una disculpas por mi tardanza en responder y gracias por vuestras aportaciones, siempre interesantes.Voy a intentar responder a cada una de ellas.
    -Dani: ¿podemos interpretar que el mayor efecto del ELTGOL se produce inmediatamente una vez terminado el tratamiento?
    Basándome en los datos aportados por el gráfico 3 (pulmón infralateral realizando ELTGOL vs sesión control)yo no podría asegurar este hecho, es más, yo diría que pasa justamente lo contrario. La zona que más nos interesa es la PERIFÉRICA, y las diferencias entre la sesión control y ELTGOL aparecen a partir de la medición T2, es decir a los 20 minutos de haber terminado la sesión de drenaje con ELTGOL. Considero que la zona periférica es la más importante, ya que la zona intermedia y central van a verse infuenciadas por el grado de desplazamiento del material radioisótopo periférico(el tecenio se desplazará de distal a proximal y por tanto incrementará su concentración en la zona intermedia y central con el paso del tiempo si hemos conseguido desplazarlo de la zona periférica, y así se comprueba al ver el segundo y tercer gráfico dónde las diferencias, aunque significativas, son menores). Considero que la gran ventaja de las técnicas espiratorias lentas es que además de aportarnos un efecto inmediato durante la sesión, consiguen este efecto a nivel periférico que puede llegar a generar un efecto modulador de la acumulación de secreciones (equilibrio entre producción y expulsión).
    Gerard: Con respecto al tamaño muestral, mi opinión es que el cálculo está bien hecho ya como bien dices, la diferencia de concentración del tecenio esperado con ELTGOL debería ser lo suficientemente amplia para que la muestra requerida sea pequeña. El problema es que lo han calculado a partir de sujetos que han participado en el propio estudio, y creo que eso no es del todo correcto. La limitación de este estudio no es el tamaño de la muestra, si no la elección no del todo correcta de los criterios de inclusión/exclusión, si hubieran sido más estrictos los autores en este aspecto, la muestra hubiera sido homogénea y la validez interna del estudio mejoraría y se podría pensar en la extrapolación de sus resultados. Estoy totalmente de acuerdo contigo en que aún no hemos encontrado/descubierto la herramienta perfecta para evaluar el aclaramiento mucociliar, esperemos que llegue pronto!!
    Jordi: exactamente, el desplazamiento del tecenio-99 nos indica que hemos conseguido mejorar la ventilación a ese nivel, y por tanto de forma indirecta podemos hacer referencia a la mejora del drenaje de las secreciones, sin embargo una GRAN LIMITACIÓN que creo que no mencioné en el análisis crítico, es que los autores no comparan ambos pulmones durante la sesión de ELTGOL o durante la sesión control, no nos muestran gráficas ni resultados al respecto (no comparan pulmón infralateral vs supralateral haciendo ELTGOL). Así que no podemos afirmar este hecho... Sólo comparan el pulmón infralateral haciendo ELTGOL vs nada y el pulmón supralateral haciendo ELTGOL vs nada.
    Creo que la segunda opción la he respondido junto al comentario de Dani!!

    Muchas gracias a todos y Feliz Navidad!!!

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