24 de mayo de 2015

Journal Club - Mechanical insufflation-exsufflation for people with neuromuscular disorders (Review)

Morrow B, ZampoliM, van Aswegen H, Argent A

Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD010044. (acceder al artículo aquí)



CONTEXTO:

Los pacientes con enfermedades neuromusculares independientemente de la heterogeneidad de las patologías (miopatías, distrofia muscular,etc) sufriren afecciones del sistema respiratorio debido primero a una debilidad de la musculatura respiratoria y a las deformidades de la caja torácica. Todo esto conlleva a una disminución de la CVF y de la complianza de la caja torácica, provocando la aparición de un patrón restrictivo y, por tanto, un mayor riesgo de microatelectasias por respirar a bajo volumen y de infecciones respiratorias tanto agudas como crónicas.
Estos pacientes tiene una tos ineficaz (< 160 l/min), vital para un aclaramiento bronquial eficaz, debido a que realizan inspiraciones inferiores al 80% de la CV. Además, sufren una disfunción en el cierre de la glotis ya que generan flujos espiratorios ineficaces.
Todo esto genera un mayor acúmulo de secreciones, una obstrucción de la vía aérea, un mayor trabajo respiratorio, una hipoxia y, en el peor de los casos, el fallo respiratorio.
Para evitar este acúmulo hay una gran variedad de técnicas de fisioterapia respiratoria manuales e instrumentales, destacando los sistemas de insuflación-exuflación mecánica (MI-E), como el sistema Cough Assist. Estos dispositivos aplican una presión inspiratoria positiva gradual, para pasar rápidamente a una presión espiratoria negativa, generando picos flujos espiratorios de hasta 448.2 ±61.8 l/min. El uso de este sistema se recomienda en múltiples guías clínicas del manejo del paciente neuromusuclar (1-3) pero su manejo más óptimo así que sus beneficios y sus efectos adversos no quedan claros.

OBJETIVO:

Determinar la eficacia y la seguridad de los MI-E en pacientes con enfermedades neuromusculares.

METODOLOGIA:

Elección de estudios prospectivos randomizados (o cuasirandomizados) controlados, y de estudios randomizados cruzados.
Todo tipo de pacientes con enfermedades neuromusculares, de cualquier edad y con cualquier tipo de intervención con el MI-E podían ser incluidos; los subgrupos fueron posteriormente estratificados.

Objetivo principal:

Evaluar el cociente de riesgo (hazard ratio) de mortalidad , calculando las muertes que se producen en todo el seguimiento o el riesgo relativo (risk ratio) de mortalidad en un periodo de 6 meses post-intervención.

Objetivos secundarios en pacientes agudos:

Evaluar:
  • El intercambio gaseoso: PaO2 y/o ETCO2, o función pulmonar medida por el FEV1, la CVF y el PEF a los 6 meses post-intervención.
  • La morbilidad, medida según la duración de la hospitalización.
  • La calidad de vida
  • La proporción de pacientes intubados y ventilados mecánicamente al cabo de 6 meses.
  • Los efectos adversos derivados de la intervención.


Objetivos secundarios en pacientes crónicos:

Evaluar:
  • El intercambio gaseoso: PaO2 y/o ETCO2, o función pulmonar medida por el FEV1, la CVF y el PEF a los 6 meses post-intervención.
  • La morbilidad, medida según el número de hospitalizaciones en 6 meses y el número de ciclos de tratamiento con antibióticos en 6 meses.
  • La calidad de vida.
  • En pacientes menores de 18 años: crecimiento (p.e peso para su edad). En pacientes adultos: peso a los 6 meses respecto al momento de la intervención.
  • La proporción de pacientes intubados y ventilados mecánicamente al cabo de 6 meses.
  • Los efectos adversos derivados de la intervención.

METODOS DE BUSQUEDA PARA LA INCLUSION:

Busqueda en la base de datos de enfermedades neuromusculares de Cochrane, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, crinicaltrials.gov y en ICTRP.

RESULTADOS:

46 estudios fueron encontrados, 8 pasaron a ser revisados y solo 5 cumplieron los criterios de inclusión (4-8).
Todos los estudios evaluaban los efectos a corto plazo de los MIE.
Todos los estudios son descritos como randomizados pero ninguno de ellos da detalles de cuáles fueron los métodos para dicha randomización y solo uno de ellos (5) realizó un estudio cruzado durante dos días para ver los efectos en el aclaramiento mucociliar la presencia o no de un MI-E.
Tres de ellos incluyeron solo pacientes adultos y dos adultos y niños. Solo un estudio investigó con pacientes que sufrían una infección respiratoria aguda, 3 evaluaron pacientes estables y 1 de ellos no señaló el estado de los pacientes incluidos. No se pudieron estratificar los subgrupos de edad debido a la alta variabilidad y a los tamaños de muestra bajos.
Sobre el reglaje del dispositivo se observó una gran variabilidad en las presiones, siendo los rangos de la presión inspiratoria de +15±3 cmH2O (4) hasta +40 cmH2O (7) y de la presión espiratoria desde -40 cmH2O (5,7) hasta -15 cmH2O (3).
Solo un estudio (5) dio los datos de los tiempos inspiratorios (de 2 a 4 segundos) y los tiempos espiratorios (de 4 a 5 segundos).
Ninguno de los estudios evaluó de manera sistemática los efectos adversos que se pudieron producir o no queda claro si lo evaluaron.
En cuanto al posible sesgo de los estudios, todos presentan un riesgo bajo de sesgo de información y tienen resultados poco claros respecto a un riesgo de selección. A cambio, 4 de los estudios no realizaron ningún tipo de “ciego”, y solo uno de ellos “cegó” a los pacientes, aunque visto la naturaleza de la intervención es poco probable que este fuera eficaz. Si bien es difícil realizar estudios a ciego en este tipo de intervenciones, cabe destacar el riesgo de sesgo sobre todo en las variables subjetivas.
Finalmente, sobre los resultados que se marca esta revisión para evaluar la eficacia y seguridad, no se ha encontrado ningún estudio que evalúe la mortalidad de los pacientes, ni los efectos en el intercambio gaseoso o función respiratoria al cabo de 6 meses, morbilidad, calidad de vida, ni en la proporción de pacientes intubados y ventilados tras 6 meses. Así mismo, solo un estudio (5) evaluó los efectos adversos, reportando mayor fatiga tras la sesión en los pacientes que utilizaban los dispositivos MI-E., pero ninguno evalúo efectos adversos de importancia. (p.e. neumotórax).

CALIDAD DE LA EVIDENCIA:

5 estudios con un total de 105 pacientes fueron incluidos en esta revisión. Los principales problemas observados fueron: el diseño del estudio (múltiples intervenciones por cada paciente), tamaño de la muestra pequeño, falta de representación de diferentes grupos de edad y condición, criterios de evaluación irrelevantes o poco fiables, riesgo de sesgo muy elevado o confuso.

CONCLUSION:


Los resultados de esta revisión no aportan suficiente evidencia para las guias de practica clínica. No hay suficiente evidencia para estar a favor o en contra del uso de los MI-E en pacientes con enfermedades neuromusculares.

BIBLIOGRAFÍA

  1. McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):250–9S.
  2. Rosière J, Vader JP, Cavin MS, Grant K, Larcinese A, Voellinger R, et al.Appropriateness of respiratory care: evidence-based guidelines. Swiss Medical Weekly 2009;139 (27-28):387–92
  3. Wang CH, Bonnemann CG, Rutkowski A, Sejersen T, Bellini J, Battista V, et al.International Standard of Care Committee for Congenital Muscular Dystrophy. Consensus statement on standard of care for congenital muscular dystrophies. Journal of Child Neurology 2010;25(12): 1559–81.
  4. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. European Respiratory Journal 2003;21(3):502–8.
  5. Chatwin M, Simonds AK. The addition of mechanical insufflation/exsufflation shortens airway-clearance sessions in neuromuscular patients with chest infection. Respiratory Care 2009;54(11):1473–9.
  6. Mustfa N, Aiello M, Lyall RA, Nikoletou D, Olivieri D, Leigh PN, et al.Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 2003;61(9):1285–7.
  7. Senent C, Golmard JL, Salachas F, Chiner E, MorelotPanzini C, Meninger V, et al.A comparison of assisted cough techniques in stable patients with severe respiratory insufficiency due to amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis 2011;12(1):26–32.
  8. Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56(6):438–44. 

Roberto Martínez

6 comentarios:

  1. Muchísimas gracias por el trabajo que has hecho!

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  2. Buenas Roberto!!!! Gracias por este análisis, claro y sencillo.
    Tengo una pregunta para ti. A la hora de pautar las presiones de los dispositivos MI- E están bastante claras en el paciente adulto, sin embargo en el paciente pediátrico no tanto (o al menos yo lo desconozco). ¿A partir de qué edad se puede utilzar y como vamos incrementando las presiones hasta alcanzar los +/- 40 cmH2O ?

    Por otro lado, los resultados de la revisión son semejantes a casi todas las revisiones que abarcan temáticas relacionadas con el drenaje de secreciones. Como vemos, el no seguir diseños y evaluaciones semejantes, dificulta mucho el posterior análisis. Un mensaje metodológico que nos podríamos llevar a casa sería: antes de diseñar un protocolo...vamos a fijarnos un poquito en lo que nos piden las revisiones sistemáticas sobre el tema, ¿Qué os parece?

    Un saludo grande

    Bea Herrero

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  3. Hola Bea, muchas gracias por tus comentarios!

    Sobre el uso del Cough Assit en pediatría hay muy pocas cosas descritas. En uno de los estudios que realiza Chatwin se incluyeron pacientes de 4 años de edad, pero no hay un estandard a este respecto, pero sí que sabemos que cuanto más pequeños, mas riesgo de colapso de la vía aérea, así que aquí habría un campo de estudio muy interesante.

    Para las presiones pasa un poco lo mismo, la recomendación es +/-40 porque es la que los pacientes (por lo general adultos) refieren como la que más confort/eficacia supone. Otra vez con los estudios de Chatwin en mano, en sus intervenciones en el paciente pediátrico aplica presiones de entre +/-20 y +/-40cmH2O pero no argumenta porqué, además ajusta el Cough Assist en modo manual por lo que la presión será dependiente del terapeuta, lo que podrá llevarnos a algún tipo de sesgo. Sobre este tema de la presión ideal pienso que deberíamos adaptarnos más al paciente; el principal objetivo del Cough Assist es generar flujos espiratorios pico superiores a 160 l/min, y en la actualidad el nuevo Cough Assist E-70 nos da esta información, por lo que quizá lo más correcto sería ir aumentando la presión hasta que se produjera un PEF eficaz.

    Por último, tienes mucha razón con fijarnos en que piden las revisiones sistemáticas. Una de las cosas que más sorprende cuando ves los estudios seleccionados por Cochrane es que no se encuentra ninguno publicado por Bach ni Gonçalves cuando ellos son un poco los referentes sobre este tema.

    Un saludo!

    Roberto

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  4. Miguel Goncalves y John Robert Bach tienen un artículo finalizado a punto de ser publicado.
    Segun nos conto Miguel este fin de semana, las presiones van a aumentar.
    Ellos habian encontrado mejores resultados en pacientes neuromusculares con presiones de entre 50 y 60 cmH2O, y si el paciente estaba con tubo, usan presiones de 70 cmH2O.
    De hecho el nuevo modelo de Cough Assist de Philips Respironics se llama E70, ya que llega hasta 70 cmH2O tras consultar a Miguel y Bach.

    Un saludo a todos.
    Carlos Pintado

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  5. Hola Carlos!

    Voy a aclarar mi comentario anterior porque creo que no se entendió bien. Cuando me refería a que Bach o Gonçalves no tenían ninguna publicación, me refería evidentemente a que no se había incluido ninguna en esta revisión de Cochrane, y que es sorprendente que por ejemplo Bach tiene un gran número de publicaciones en este tema y ninguna cumpliera los requisitos de esta revisión.

    Ah! Y me alegra oir que van a publicar otro artículo sobre introducir presiones más elevadas y que seguro nos arrojará nueva luz.

    Un saludo!
    Roberto

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  6. Hola a todos,

    Gracias por dejar vuestros comentarios y hacer que el blog sea un poco más activo.

    En mi opinión la clave está en que, como dice Roberto, las presiones del dispositivo se modifiquen y adapten a cada paciente de manera individualizada para generar picos de flujo espiratorio eficaces (>160L/min)...el objetivo no es la presión en la vía aérea sino el flujo generado!!...y en este sentido el nuevo E70, más allá de todas las nuevas funciones que ofrece o presiones que alcanza, me parece un dispositivo de gran utilidad pues nos mide el flujo generado. Tal y como ha dicho Roberto, si miramos en la literatura, las presiones de +/- 40 cmH2O se recomiendan en base a un mejor confort del paciente pero su eficacia a la hora de generar flujos espiratorios adecuados no ha sido comprobada extensamente. En cambio, sí existen estudios in-vitro [Guerin C et al. Respir Care 2011;56(8):1108 –1114 o Gomez-Merino BJ et al. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(6):411–5] donde se ha comprobado que las presiones "habituales" no son efectivas y se necesitan presiones mayores (> 50cmH2O) para vencer las resistencias que supone una vía aérea artificial (cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal)...o sea que, por un mismo valor de presión, cuanto menor sea el diámetro de la VA artificial menor será el pico de flujo espiratorio. No es de extrañar entonces que Gonçalves/Bach hayan tenido resultados similares en humanos...esperaré su publicación con impaciencia!

    Un saludo.

    Dani Martí

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