12 de abril de 2014

Comentario sobre "Fundamentals of Lung Auscultation"


A continuación podéis encontrar el comentario que han escrito Beatriz Herrero y Jordi Vilaró sobre el artículo "Fundamentals of Lung Auscultation" publicado recientemente en el The New England Journal of Medicine (podéis acceder a la entrada del blog sobre el artículo aquí)

COMENTARIO:

Una de las principales limitaciones en los estudios científicos sobre el drenaje de secreciones es la falta de variables no invasivas que sean objetivas, fiables y que permitan analizar el efecto de nuestras técnicas(1). El análisis físico-acústico de los ruidos respiratorios mediante ordenador puede convertirse en la alternativa perfecta para solventar este problema(2). Consideramos que este debe ser un objetivo a cumplir por parte de los fisioterapeutas respiratorios en los próximos años.

Sin embargo, para alcanzar esta meta es necesario: 1) incrementar el conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos asociados a los ruidos respiratorios para poder interpretar correctamente los cambios experimentados con la auscultación tras la realización una sesión de drenaje bronquial; 2) unificar la semántica de la nomenclatura de los ruidos respiratorios para facilitar la difusión de los conocimientos específicos de esta materia, así como mejorar la comunicación multidisciplinar en la práctica clínica habitual.


Por este motivo, tras realizar un análisis exhaustivo de la revisión narrativa realizada por Bohadana A. et al.(3), nuestros principales comentarios sobre el artículo son los siguientes:

§  Consideramos que es importante utilizar la nomenclatura incluida en el presente artículo, ya que se basa en la clasificación propuesta por ILSA (International Lung Sound Association) que, además, facilita la comprensión de los mecanismos fisiológicos implicados en cada uno de los ruidos respiratorios, permitiendo al fisioterapeuta que guía su intervención mediante la auscultación pulmonar, adapte el tratamiento a las afecciones que presenta el paciente.

§   A nivel práctico, el fisioterapeuta debería prestar especial atención durante la auscultación en los siguientes aspectos:

§  Analizar el ruido respiratorio de base de todas las regiones pulmonares

§  Si el ruido respiratorio de base es normal pero ESTÁ DISMINUIDO puede ser por:
· Afectación del parénquima pulmonar: atrapamiento aéreo (ej: enfisema)
·  Obstrucción bronquial (ej: asma, EPOC)
·  Disminución de la ventilación: afectación del nervio frénico,
depresión del sistema nervioso central, debilidad muscular,
colapso bronquial (cuerpo extraño o tumor) u obstrucción
bronquial
· Incremento de la distancia entre el pulmón y la caja
torácica: obesidad, neumotórax, hemotórax

§  Si el ruido respiratorio de base es BRONQUIAL
·  Lo identificaré gracias a la auscultación previa del sonido
traqueal, ya que tiene características esteto-acústicas
semejantes (frecuencia, timbre).
· Lo percibiré con la misma intensidad tanto durante la
inspiración como durante toda la espiración. Es una diferencia
importante ya que el ruido respiratorio de base normal sólo
se percibe durante el primer tercio de la espiración.
·   Me indicará la presencia de una consolidación pulmonar (ej:
neumonía)

§  Analizar los RUIDOS ADVENTICIOS
§  Sibilancias: se generan por una oscilación de la pared de la vía aérea debido a un incremento de la velocidad del paso del aire cuando existe una limitación al flujo aéreo en vías aéreas proximales (no más allá de la 7-8ª generación). Su frecuencia depende de las características intrínsecas de la vía aérea (rigidez, espesor) y no del diámetro de la misma.
· Algunas sibilancias pueden no detectarse a través de la
auscultación torácica por la filtración que genera la estructura
ósea del tórax. Por eso es importante no olvidarse de realizar
la auscultación en la tráquea.
· Etiología más frecuente: presencia de broncoespasmo,
edema importante de la mucosa bronquial, tapones mucosos.
·  Los roncus entran dentro de la categoría de sibilancias, pero
con una frecuencia menor (más graves). Las secreciones son
las responsables de su aparición.

§  Crujidos(4,5): el mecanismo fisiológico que los genera es una apertura rápida de la vía aérea durante la inspiración y un cierre rápido de la vía aérea durante la espiración. Durante la fase inspiratoria tienen una mayor intensidad (amplitud), por lo que seguiremos utilizando esta fase del ciclo respiratorio para identificarlos. En la literatura, sólo disciernen dos tipos de crujidos: crujidos de baja frecuencia (coarse crackles) y crujidos de alta frecuencia (fine crackles).
·  Crujidos Graves: se identifican en ambas fases del ciclo respiratorio pero con mayor definición al inicio de la inspiración. Proceden de vías aéreas proximales y medias, generalmente asociadas a la presencia de obstrucción (ej: EPOC, bronquiectasias, asma, etc.) por secreciones. A este nivel  a menudo podrán ser detectables en la boca del paciente durante su espiración (bubbling theory)
·   Crujidos Agudos: se identifican al final de la inspiración y proceden de vía aérea periférica, generalmente asociadas a una alteración del parénquima pulmonar (ej: fibrosis pulmonar idiopática, insuficiencia cardiaca, neumonía). Únicamente podemos identificarlos mediante la auscultación. Son dependientes de la posición del paciente (acción de la gravedad) y del grado de expansión del pulmón. La realización de espiraciones cercanas al volumen residual favorecen su aparición.

El primer autor del artículo, Bohana A. esta altamente especializado en el análisis de sibilancias, mientras que su conocimiento no es tan amplio en el ámbito del análisis de crujidos. Si el lector quiere más información al respecto, le recomendamos que revise los artículos publicados por Raymond Murphy y su equipo(4), así como el glosario publicado por la ERS sobre auscultación pulmonar, incidiendo en los artículos de Sovijärvi A.R.A.(5)

Una de las responsables del impulso y el creciente interés de la auscultación pulmonar como herramienta evaluatoria dentro del ámbito de la fisioterapia respiratoria es Alda Marqués y su equipo de investigación de la Universidad de Aveiro, Portugal. Su investigación se centra en validar la auscultación pulmonar analizada mediante el ordenador como una variable válida para identificar el efecto de la fisioterapia respiratoria en el paciente obstructivo y restrictivo (2,6). Estaremos atentos a sus próximas publicaciones y el avance de su investigación.

Beatriz Herrero y Jordi Vilaró


BIBLIOGRAFÍA
1.-Van der Schans CP, Postma DS, Koëter GH, Rubin BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J. 1999 Jun;13(6):1477-86.
2.-Marques AS, Oliveira AL, Jácome CI. Computerized adventitious respiratory sounds as outcome measures for respiratory therapy: a systematic review. RespirCare. 2013 Sep 17
3.-Bohadana A, Izbicki G, KramanSS. Fundamentals of lung auscultation.N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):744-51
4.-Vyshedskiy A, Alhashem RM, Paciej R, Ebril M, Rudman I, Fredberg JJ, Murphy RMechanism of inspiratory and expiratorycracklesChest. 2009 Jan;135(1):156-64
5.-Piirilä P,SovijärviARCrackles: recording, analysis and clinicalsignificanceEur Respir J. 1995 Dec;8(12):2139-48.
6.-Marques A, Bruton A, Barney A, Hall A. Are crackles an appropriateoutcomemeasure for airwayclearancetherapyRespir Care. 2012 Sep;57(9):1468-75

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2 comentarios:

  1. Gracias por vuestro comentario. Quiero que sepais que doy de referéncia vuestra página para mis alumnos de Grado. Felicidades! Gina Mateu

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  2. Muchas gracias Gina!

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