A continuación podéis encontrar el comentario que han escrito Beatriz Herrero y Jordi Vilaró sobre el artículo "Fundamentals of Lung Auscultation" publicado recientemente en el The New England Journal of Medicine (podéis acceder a la entrada del blog sobre el artículo aquí)
COMENTARIO:
Una de las
principales limitaciones en los estudios científicos sobre el drenaje de
secreciones es la falta de variables no invasivas que sean objetivas, fiables y
que permitan analizar el efecto de nuestras técnicas(1). El análisis
físico-acústico de los ruidos respiratorios mediante ordenador puede
convertirse en la alternativa perfecta para solventar este problema(2).
Consideramos que este debe ser un objetivo a cumplir por parte de los
fisioterapeutas respiratorios en los próximos años.
Sin embargo, para
alcanzar esta meta es necesario: 1) incrementar el conocimiento sobre los
mecanismos fisiopatológicos asociados a los ruidos respiratorios para poder
interpretar correctamente los cambios experimentados con la auscultación tras
la realización una sesión de drenaje bronquial; 2) unificar la semántica de la
nomenclatura de los ruidos respiratorios para facilitar la difusión de los
conocimientos específicos de esta materia, así como mejorar la comunicación
multidisciplinar en la práctica clínica habitual.
Por este motivo,
tras realizar un análisis exhaustivo de la revisión narrativa realizada por
Bohadana A. et al.(3), nuestros principales comentarios sobre el
artículo son los siguientes:
§ Consideramos
que es importante utilizar la nomenclatura incluida en el presente artículo, ya
que se basa en la clasificación propuesta por ILSA (International Lung Sound Association) que, además, facilita la comprensión
de los mecanismos fisiológicos implicados en cada uno de los ruidos
respiratorios, permitiendo al fisioterapeuta que guía su intervención mediante
la auscultación pulmonar, adapte el tratamiento a las afecciones que presenta el
paciente.
§ A nivel práctico, el fisioterapeuta debería
prestar especial atención durante la auscultación en los siguientes aspectos:
§ Analizar
el ruido respiratorio de base de todas las regiones pulmonares
§ Si el
ruido respiratorio de base es normal pero ESTÁ
DISMINUIDO puede ser por:
· Afectación
del parénquima pulmonar: atrapamiento aéreo (ej: enfisema)
· Obstrucción
bronquial (ej: asma, EPOC)
· Disminución
de la ventilación: afectación del nervio frénico,
depresión del sistema
nervioso central, debilidad muscular,
colapso bronquial (cuerpo extraño o
tumor) u obstrucción
bronquial
· Incremento
de la distancia entre el pulmón y la caja
torácica: obesidad, neumotórax,
hemotórax
§ Si el
ruido respiratorio de base es BRONQUIAL
· Lo
identificaré gracias a la auscultación previa del sonido
traqueal, ya que tiene
características esteto-acústicas
semejantes (frecuencia, timbre).
· Lo
percibiré con la misma intensidad tanto durante la
inspiración como durante toda
la espiración. Es una diferencia
importante ya que el ruido respiratorio de
base normal sólo
se percibe durante el primer tercio de la espiración.
· Me
indicará la presencia de una consolidación pulmonar (ej:
neumonía)
§ Analizar
los RUIDOS ADVENTICIOS
§ Sibilancias: se generan
por una oscilación de la pared de la vía aérea debido a un incremento de la velocidad
del paso del aire cuando existe una limitación al flujo aéreo en vías aéreas
proximales (no más allá de la 7-8ª generación). Su frecuencia depende de las
características intrínsecas de la vía aérea (rigidez, espesor) y no del
diámetro de la misma.
· Algunas
sibilancias pueden no detectarse a través de la
auscultación torácica por la
filtración que genera la estructura
ósea del tórax. Por eso es importante no
olvidarse de realizar
la auscultación en la tráquea.
· Etiología
más frecuente: presencia de broncoespasmo,
edema importante de la mucosa
bronquial, tapones mucosos.
· Los
roncus entran dentro de la categoría de sibilancias, pero
con una frecuencia
menor (más graves). Las secreciones son
las responsables de su aparición.
§ Crujidos(4,5): el
mecanismo fisiológico que los genera es una apertura rápida de la vía aérea
durante la inspiración y un cierre rápido de la vía aérea durante la
espiración. Durante la fase inspiratoria tienen una mayor intensidad
(amplitud), por lo que seguiremos utilizando esta fase del ciclo respiratorio
para identificarlos. En la literatura, sólo disciernen dos tipos de crujidos:
crujidos de baja frecuencia (coarse crackles) y crujidos de alta frecuencia
(fine crackles).
· Crujidos
Graves: se identifican en ambas fases del ciclo respiratorio pero con mayor
definición al inicio de la inspiración. Proceden de vías aéreas proximales y
medias, generalmente asociadas a la presencia de obstrucción (ej: EPOC,
bronquiectasias, asma, etc.) por secreciones. A este nivel a menudo podrán ser detectables en la boca del
paciente durante su espiración (bubbling theory)
· Crujidos
Agudos: se identifican al final de la inspiración y proceden de vía aérea
periférica, generalmente asociadas a una alteración del parénquima pulmonar (ej:
fibrosis pulmonar idiopática, insuficiencia cardiaca, neumonía). Únicamente
podemos identificarlos mediante la auscultación. Son dependientes de la
posición del paciente (acción de la gravedad) y del grado de expansión del
pulmón. La realización de espiraciones cercanas al volumen residual favorecen
su aparición.
El primer autor del artículo, Bohana A.
esta altamente especializado en el análisis de sibilancias, mientras que su
conocimiento no es tan amplio en el ámbito del análisis de crujidos. Si el
lector quiere más información al respecto, le recomendamos que revise los
artículos publicados por Raymond Murphy y su equipo(4), así como el
glosario publicado por la ERS sobre auscultación pulmonar, incidiendo en los
artículos de Sovijärvi A.R.A.(5)
Una de las responsables del impulso y el
creciente interés de la auscultación pulmonar como herramienta evaluatoria
dentro del ámbito de la fisioterapia respiratoria es Alda Marqués y su equipo
de investigación de la Universidad de Aveiro, Portugal. Su investigación se
centra en validar la auscultación pulmonar analizada mediante el ordenador como
una variable válida para identificar el efecto de la fisioterapia respiratoria
en el paciente obstructivo y restrictivo (2,6). Estaremos atentos a
sus próximas publicaciones y el avance de su investigación.
Beatriz Herrero y Jordi Vilaró
BIBLIOGRAFÍA
1.-Van der Schans CP, Postma DS, Koëter GH, Rubin
BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir
J. 1999 Jun;13(6):1477-86.
2.-Marques AS, Oliveira AL, Jácome CI. Computerized adventitious respiratory sounds as outcome measures for
respiratory therapy: a systematic review. RespirCare. 2013 Sep
17
3.-Bohadana A, Izbicki G, KramanSS. Fundamentals
of lung auscultation.N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):744-51
4.-Vyshedskiy A, Alhashem RM, Paciej R, Ebril M, Rudman I, Fredberg JJ, Murphy R. Mechanism of inspiratory
and expiratorycrackles. Chest. 2009
Jan;135(1):156-64
5.-Piirilä P,SovijärviAR. Crackles: recording, analysis and clinicalsignificance. Eur Respir J. 1995 Dec;8(12):2139-48.
6.-Marques A, Bruton A, Barney A, Hall A. Are crackles an appropriateoutcomemeasure
for airwayclearancetherapy? Respir Care. 2012
Sep;57(9):1468-75
Entradas relcionadas:
Gracias por vuestro comentario. Quiero que sepais que doy de referéncia vuestra página para mis alumnos de Grado. Felicidades! Gina Mateu
ResponderEliminarMuchas gracias Gina!
ResponderEliminar